Health Information Form Duhail Campus

SCAN THE QR CODE OR COMPLETE THE FORM BELOW

Student Name اسم الطالب: *

First

Last

Student Qatar ID Number رقم الهوية القطرية للطالب *

Class الصف : *

Does your child have any known medical condition, which requires particular medical or other supervision? Yes/ No (if yes please give details below) هل لدى طفلك أي حالة طبية معروفة تتطلب إشرافاً طبياً معيناً أو غير ذلك؟ ( إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى ذكر التفاصيل في الأسفل) *

Does the student have any type of allergy? Yes/ No (if yes please give details below) هل لدى الطالب أي نوع من أنواع الحساسية ؟ ( إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى ذكر التفاصيل في الأسفل) *

Is the student taking any kind of medication? Yes/ No (if yes please give details below) هل يتناول الطالب أي نوع من الأدوية؟ " دواء معين بصورة دائمة" (إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى ذكر التفاصيل في الأسفل) *

Is your child able to play a full part in the games and sporting curriculum of the school? Yes/ No (if no please give details below) هل لطفلك القدرة على لعب كامل الألعاب وممارسة المناهج الرياضية في المدرسة لفترة لعب كاملة؟ (إذا كانت الإجابة بلا، يرجى ذكر التفاصيل في الأسفل) *

Has the student received specialist therapy, e.g. psychology, speech, etc ? Yes/ No (if yes please give details below) هل تلقى الطالب أي علاج تخصصي، مثلاً (علاج نفسي / نطق و غيرها ) ؟ (إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى ذكر التفاصيل في الأسفل) *

Name of Family Physician and Hospital/Medical Centre للاتصال في حالة الطوارئ ، عدا الوالدين *

Emergency contact other than parents. اسم طبيب الأسرة والمستشفى/ المركز الطبي. *

Name الاسم *

Relationship صلة القرابة *

Permission 1

If the school is unable to contact parent/legal guardian, I give permission for the school to contact my child’s physician for clarification of any medical needs. إذا كانت المدرسة غير قادرة على الاتصال بولي الأمر/الوصي القانوني ، فإني أعطي الإذن للمدرسة للاتصال بالطبيب المعالج لطفلي لتوضيح أي احتياجات طبية.

Permission 2

I give school authorities permission, in an emergency, to secure necessary aid and transportation for the preservation of my child’s health, at my expense. أعطي إدارة المدرسية الإذن ، في حالة الطوارئ ، لتأمين المساعدة اللازمة والنقل للحفاظ على صحة طفلي و على نفقتي الخاصة.

Confirmation *

I am the parent of the mentioned student, confirm that the given information in this form is true, complete and accurate and so I will sign أنا ولي أمر الطالب ، أقر بأن المعلومات المقدمة في هذه الاستمارة صحيحة ،كاملة و دقيقة و على ذلك أوقع.

Name الاسم *

Signature التوقيع *

Health Information Form Duhail Campus

SCAN THE QR CODE OR COMPLETE THE FORM BELOW

Search

Recent Updates